Órgão da Força Aérea Brasileira (FAB) apontou recomendações para fabricante da aeronave e para Anac. Queda de avião causou a morte de 62 pessoas em Vinhedo (SP).
Do g1.globo.com
O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do avião da Voepass, em Vinhedo (SP), definiu recomendações às instituições envolvidas na tragédia – entre elas a ATR, fabricante francesa da aeronave, e a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) – e apontou conclusões sobre o acidente aéreo.
O resultado da investigação foi apresentado nesta quinta-feira (23) e concluiu que falhas da Voepass, dos pilotos e da fiscalização da Anac contribuíram para a queda.
O parafuso final.
Ao todo, 39 itens foram listados como conclusões da investigação no documento final. Veja, abaixo, um resumo deles:
- Presença de gelo severo: o avião encontrou condições meteorológicas de formação de gelo severo durante o voo. Isso ocorreu ainda durante a subida e persistiu por todo o trajeto;
- Falha no sistema de degelo: a falha técnica afetou o sistema responsável por remover o gelo da asa direita;
- Desconsideração de avisos críticos: o sistema de monitoramento da aeronave emitiu pelo menos oito avisos de velocidade baixa e alertas de performance degradada, mas os pilotos não executaram os procedimentos de emergência previstos para essas situações;
- Falta de atenção na cabine: conversas entre os pilotos sobre assuntos pessoais, não relacionadas ao voo, tiraram o foco do monitoramento do gelo e dos instrumentos;
- Erros na tentativa de recuperação: quando a aeronave perdeu a sustentação e começou a cair (estol), o copiloto agiu de forma contrária aos manuais, puxando o manche em vez de empurrá-lo, o que agravou a situação e impediu a recuperação do controle;
- Problemas de manutenção e registros: o avião ATR 72-500 foi liberado para voar com uma falha técnica no sistema de degelo que não foi registrada em diário de bordo, o que impediu os reparos;
- Falta de segurança: a Voepass tinha cultura de “normalização de desvios”, em que pilotos e mecânicos não relatavam as panes em diário de bordo para que os aviões pudessem voar no dia seguinte;
- Fiscalização insuficiente: o relatório aponta que o processo de gerenciamento de risco da Anac não foi suficiente para evitar o acidente;
- Detalhes da queda: o avião entrou em parafuso chato (girando sobre o próprio eixo enquanto caía verticalmente) e completou cinco voltas antes de colidir com o solo.
- Velocidade da queda: Com a perda de controle, a velocidade de descida foi de 14 mil pés por minuto, o equivalente a uma queda de 4 quilômetros a cada minuto.
Quatro recomendações foram direcionadas à European Union Aviation Safety Agency (EASA), órgão que regula o transporte aéreo europeu, para que sejam repassadas à ATR. São elas:
- Mudança nos alertas de desempenho: revisar o procedimento de desempenho degradado (degraded performance) para que o alerta exija ação imediata dos pilotos para acelerar o avião e evitar que fique abaixo da velocidade mínima;
- Regras para curvas com gelo: a ATR deve aprimorar as regras de voo em condições de gelo, para prevenir o aumento da velocidade de estol (perda de controle) causada pela possível inclinação lateral do avião em condição de degradação de performance;
- Melhoria na caixa-preta: incluir a gravação de dados técnicos que atualmente não são registrados, como falhas no sistema de degelo, ativação do sistema de segurança contra estol e a posição dos manches de cada piloto; e
- Mudança no sistema de alerta: reavaliar o sistema de monitoramento (APM – aircraft performance management, em inglês) para aprimorar a consciência situacional da tripulação sobre a gravidade da condição encontrada e à necessidade de executar procedimentos.
O relatório também indicou recomendações à Anac:
- Revisão de checklists: verificar se todas as empresas que operam o modelo ATR no Brasil incluíram nos manuais o procedimento de ajuste de velocidade durante o voo;
- Melhoria na comunicação: revisar as regras de comunicação entre o avião e as equipes de terra, para que a troca de informações sobre perigos seja mais rápida e eficiente durante o voo;
- Aprimoramento da fiscalização: atualizar os processos internos da Anac para atividades de vigilância;
- Divulgação do resultado: compartilhar o resultado da investigação com as companhias aéreas para aumentar a consciência dos pilotos sobre os perigos enfrentados nesse voo; e
- Monitoramento internacional: acompanhar se a autoridade europeia (EASA) vai implementar as mudanças sugeridas no projeto do avião.
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